PERATURAN DAERAH KABUPATEN HULU SUNGAI UTARA
NOMOR 4 TAHUN 2017
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 37 TAHUN 2011
TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
STRUKTUR DAN BESARAN TARIF RETRIBUSI
PELAYANAN KESEHATAN
| NO. | JENIS PELAYANAN |
BESARAN TARIF RETRIBUSI (Rp.) |
KETERANGAN |
| A. | RAWAT JALAN |
Tarif sudah termasuk obat |
|
| Pemeriksaan Poliklinik | 6.000,- | ||
| B. | TINDAKAN GAWAT DARURAT | ||
| 1. Tindakan Dokter Umum / Dokter Gigi | 10.000,- | Tarif sudah termasuk obat | |
| 2. Pemeriksaan Perawat/Bidan | 5.000,- | ||
| 3. Perawatan luka tanpa hecting | 10.000,- | ||
| 4. Angkat Jahitan | 10.000,- | ||
| 5. Hecting luka ≤ 5 jahitan | 25.000,- | ||
| 6. Hecting luka 6 – 10 jahitan | 50.000,- | ||
| 7. Hecting luka > 10 jahitan | 100.000,- | ||
| 8. Insisi Abses | 20.000,- | ||
| 9. Pasang Infus Anak | 20.000,- | ||
| Pasang Infus Dewasa | 15.000,- | ||
| 10. Vena Sectie | 50.000,- | ||
| 11. Tindakan dengan Kateter | 20.000,- | ||
| 12. Tindakan dengan Sonde/NGT | 20.000,- | ||
| 13. Tindakan dengan pemakaian bidai/spalk | 15.000,- | ||
| 14. Eksterpasi Korpus Alienum dengan Anestesi lokal | 30.000,- | ||
| 15. Tindakan Suction | 10.000,- | ||
| 16. Pemberian oksigen per liter per jam | 7.500,- | ||
| 17. Tindakan Nebulizer | 50.000,- | ||
| C. | TINDAKAN MEDIK RINGAN | ||
| 1. Tindik Daun Telinga
– Anak-Anak – Dewasa |
10.000,- 25.000,- |
Tarif sudah Termasuk Obat |
|
| 2. Sunat / Sirkumsisi Pria | 150.000,- | ||
| 3. Sunat / Sirkumsisi Wanita | 10.000,- | ||
| 4. Minor Sugeri | 100.000,- s.d.250.000,- | ||
| 5. Debridemen Luka | 30.000,- | ||
| 6. Serumen | 20.000,- | ||
| 7. Terapi Krio | 100.000,- |
|
|
| D. | TINDAKAN POLIKLINIK GIGI | ||
| 1. Tumpatan Tetap | 30.000,- | Tarif sudah Termasuk Obat | |
| 2. Tumpatan Gigi Sulung | 20.000,- | ||
| 3. Tumpatan Sementara | 10.000,- | ||
| 4. Pencabutan Gigi Tetap Kasus Ringan | 20.000,- | ||
| 5. Pencabutan Gigi Tetap Kasus Sedang | 30.000,- | ||
| 6. Pencabutan Gigi Sulung (CE) | 10.000,- | ||
| 7. Pencabutan Gigi Sulung (Anestesi) | 20.000,- | ||
| 8. Skaling Per Rahang | 30.000,- | ||
| 9. Perawatan Abses | 25.000,- | ||
| E. | PERTOLONGAN PERSALINAN DAN KB | ||
| 1. Pemeriksaan Kehamilan | 25.000,- |
Tarif sudah Termasuk Obat
|
|
| 2. Persalinan Normal | 600.000,- | ||
| 3. Pelayanan Nifas, termasuk pelayanan bayi baru lahir dan KB pasca persalinan | 25.000,- | ||
| 4. Pelayanan persalinan tak maju dan/atau pelayanan prarujukan bayi baru lahir dengan komplikasi pada Puskesmas Non Poned | 125.000,- | ||
| 5. Pelayanan persalinan tak maju dan/atau pelayanan prarujukan bayi baru lahir dengan komplikasi pada Puskesmas Poned | 175.000,- | ||
| 6. Persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar dan Persalinan dengan Penyulit di Puskesmas Poned | 750.000,- | ||
| 7. Pemasangan/ Pengangkatan implant KB oleh Dokter atau Bidan | 100.000,- | ||
| 8. Pemasangan / Pengangkatan IUD oleh Dokter atau Bidan | 100.000,- | ||
| 9. Penanganan Komplikasi KB oleh Dokter | 125.000,- | ||
| 10. Injeksi KB | 15.000,- | ||
| F. | TINDAKAN LABORATORIUM SEDERHANA | ||
| 1. Darah Lengkap | 25.000,- | Jika pemeriksaan darah dari a s/d f seluruhnya 25.000 tapi jika hanya satu atau beberapa item, dihitung per itemnya.
|
|
| a. Hb | 5.000,- | ||
| b. Lekosit | 5.000,- | ||
| c. Eritrosit | 5.000,- | ||
| d. Trombosit | 10.000,- | ||
| e. Hematokrit | 5.000,- | ||
| f. Diff Count | 5.000,- | ||
| 2. Urien Lengkap | 20.000,- | Jika pemeriksaan urine dari a s/d g seluruhnya 20.000 tapi jika hanya satu atau beberapa item yg diperiksa, dihitung berdasarkan per itemnya. | |
| a. Makroskopis | 5.000,- | ||
| b. Albumin | 5.000,- | ||
| c. Reduksi | 5.000,- | ||
| d. Bilirubin | 5.000,- | ||
| e. Urobilinogen | 5.000,- | ||
| f. Sedimen | 5.000,- | ||
| g. Urea (Keton) | 5.000,- | ||
| 3. Faeces (Tinja) | 10.000,- | ||
| 4. Golongan Darah | 10.000,- | ||
| 5. Periksa Gula Darah | 30.000,- | ||
| 6. Periksa Gula Darah Digital | 15.000,- | ||
| 7. Test Kehamilan | 10.000,- | ||
| 8. Kimia Darah
a. Albumin b. Kreatin c. SGOT d. Bilirubin e. Kolestrol f. Kolestrol Digital g. Asam Urat h. Asam Urat Digital i. Triglesirida j. Gula Darah k. Urea |
15.000,- 15.000,- 15.000,- 15.000,- 25.000,- 25.000,- 25.000,- 15.000,- 30.000,- 30.000,- 15.000,- |
||
| 9. Periksa Widal | 20.000,- | ||
| 10. Skin Smear/Kusta | 25.000,- | ||
| 11. Tes HIV | 25.000,- | ||
| 12. HbsAg | 50.000,- | ||
| 13. AntiHbs | 50.000,- | ||
| 14. Pemeriksaan Sputum (BTA) | 30.000,-
20.000,- |
Suspect Follow Up | |
| 15. Pemeriksaan Malaria | 15.000,- | ||
| G. | PENGUJIAN KESEHATAN | ||
| 1. Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk Umum | 15.000,- | ||
| 2. Surat Keterangan Berbadan Sehat untuk Pelajar | 5.000,- | ||
| 3. Pemeriksaan Kesehatan bagi Caten | 15.000,- | ||
| 4. KIR Haji | 50.000,- | ||
| 5. Test Kebugaran | 25.000,- | ||
| 6. KIR CPNS | 25.000,- | ||
| 7. Keterangan Kematian | 15.000,- | ||
| 8. Surat Keterangan Tidak Buta Warna | 15.000,- | ||
| 9. Surat Keterangan Tidak Bertato | 15.000,- | ||
| 10. Surat Keterangan Cuti Melahirkan | 15.000,- | ||
| 11. Pemeriksaan EKG | 35.000,- | ||
| 12. Pemeriksaan USG | 50.000,- | ||
| 13. Visum Et Repertum | 25.000,- | ||
| 14. IVA Test | 25.000,- | ||
| 15. Test Urine Narkoba | 200.000,- | ||
| H. | RAWAT INAP | ||
| 1. Perawatan per hari | 30.000,- | ||
| 2. Makan Minum Pasien Rawat Inap
per-hari |
60.000,- | ||
| 3. Perawatan Bayi per hari
– Rawat Bayi Normal – Rawat Bayi Dalam Inkubator |
20.000,- 25.000,- |
||
| 4. Visite per hari | 10.000,- | ||
| I. | PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE/PUSLING | ||
| a. Jarak Kurang dari 5 KM dari Puskesmas | 50.000,- | ||
| b. Jarak di atas 5 s/d 10 KM dari Puskesmas | 130.000,- | ||
| c. Jarak 10 s/d 15 KM dari Puskesmas | 150.000,- | ||
| d. Jarak 15 KM ke atas dari
Puskesmas |
200.000,- | ||
| e. Ambulance Perairan
> Paminggir – Danau Panggang > Sapala – Danau Panggang
|
1.800.000,- 1.550.000,- |
||
Keterangan:
Tarif yang berlaku sudah termasuk obat.